１.人工膝関節置換術とは
膝関節の治療法には、“くすり”や“装具療法”、“リハビリ”などの保存療法と、さらに手術療法があります。十分な保存療法にもかかわらず、歩行時の膝関節痛が持続したり、膝のO脚変形などが進行したりして歩行障害を生じている場合には、膝を人工関節に置き換えることで、疼痛や関節機能の改善が期待できます。
変形性膝関節症（図1）や関節リウマチなどによって変形して傷んだ膝関節の表面を取り除いて、人工関節に置き換える手術です。人工関節は、大腿骨部・脛骨部・膝蓋骨部の3つの部分からできています。大腿骨部と脛骨部の本体は金属製ですが、脛骨部と膝蓋骨部の表面には耐久性に優れた硬いプラスチックでできていて、これが軟骨の代わりになります（図2）。入院期間は各病院の体制や患者の膝の重症度、体力や下肢筋力などによって異なりますが、約2～4週間程度です。また最近の人工関節の耐用性は、個人差はありますが、製品の研究と改善も進み15年以上の維持を期待できるようになっています。
２.人工膝関節の種類はいろいろ
使用する人工関節は膝の障害の程度によって異なります。障害の程度が比較的軽い場合は骨の表面だけを削って置き換えますが、膝関節の破壊が進み、障害が著しい場合には、すり減った骨を補充するために複雑な膝関節部品が必要になります（図3） 。
３.人工膝関節手術の手術時期について
いつ手術を受けるかは疼痛の程度や内科疾患や家庭事情等の個人差が大きく時に難しい問題です。一般的に人工関節の手術時期は、「保存療法を行っているのもかかわらず膝痛が強くなり歩行障害が目立つようになったら手術」とされており、通常は65歳から85歳の年齢で手術を行いますが、高齢でも活動的で健康な方では90歳でも手術を受けることが可能です。また50歳代でも人工関節手術のほかに治療法がない場合は手術を行います。
手術を検討すべき症状としては以下のものがあります。
- 歩行時の強い膝痛や夜間痛
- 膝の変形による歩行障害：例えば、O脚変形が著明で膝が不安定になると歩行が障害されます。
- 膝の動き（可動域）の悪化による障害：例えば、膝の曲がらなくなると階段昇降などの日常生活が困難になります。
４.手術で期待できる効果は“膝痛の改善と歩行の改善”
1）膝痛の改善：近年、手術による改善効果を患者さんの視点から評価する研究が多数報告されています。それによると膝人工関節術後の患者満足度はおよそ8割程度です。一方、満足度を低下させている要因としては、創部痛や知覚障害、ひざまずき困難、膝不安定感と疼痛、膝の動きの不良などがあります。
2）健康寿命の改善： 術前に膝の疼痛や機能障害のために外出が少なく、ゆっくりしか歩行できなかった患者さんが、手術後に膝の疼痛が改善し、歩行が早くなり活動的になることで、肉体的にも心理的にも健康的な生活をおくれるようになり、健康寿命の延伸につながります。例えばショッピングや旅行、あるいは水泳やゴルフといったスポーツなど、手術前には膝痛で楽しめなかったことでも術後は楽しむことが出来るようにもなります。
５.入院と手術の準備
1）インフォームドコンセント：医師から術前説明があります。その内容は、手術の目的、手術によって期待できる効果、手術方法、術後の注意点、麻酔、合併症等です。どんなささいなことでも遠慮なく質問することをおすすめします。
2）術前検査：手術前に必要な検査（血液検査、胸部レントゲン、心電図等）を受けます。また60歳以上の高齢者には心臓や肺の機能検査を追加しています。
3）服用薬のチェック：服用している薬があれば必ず病院スタッフに伝えて下さい。出血を起こしやすい薬は、一時的に服用を中止していただく場合があります。
4）内科疾患の確認：糖尿病や心臓病などの持病のある方には、安全に麻酔をかけるために事前に内科疾患の病状を確認します。通常は整形主治医の方から内科医の方へ「診療情報提供」依頼という形で紹介状を作成します。糖尿病等の血糖コントロールが不良状態では術後の合併症リスクがあがるため、内科で血糖コントロールを改善してから手術を行います。
６.術後の鎮痛対策はとても進歩している
以前、術後にはかなりの膝の疼痛を伴い患者に大きな負担かける手術でした。しかし近年、術後の鎮痛対策を十分に行うことで患者満足度が向上し、さらにリハビリも促進できることが判明し、術後の鎮痛対策に積極的に取り組んでいます。その方法には以下があり、手術日の夜もほとんど膝の疼痛を訴えない患者も散見されます。
- 麻酔科による下肢神経ブロックや腰椎硬膜外ブロック
- 術者による術中の膝関節内カクテル注射（麻酔薬や抗炎症薬を含む薬剤）
７.術後のリハビリはとても重要
本手術をうける変形性膝関節症の患者には、長年の膝痛の罹病期間に、下肢の筋力低下をきたし膝の動き（可動域）が悪くなっています。手術で膝痛が改善しても、リハビリで膝周囲の筋肉を強化し、可動域を回復させることは、日常生活への早期復帰に極めて重要です。術後は翌日からすぐにリハビリを開始し、理学療法士が最適な運動をおこなう手助けをしてくれます。主な内容は、筋力訓練、膝可動域訓練、歩行訓練などですが、入浴などの日常生活復帰への指導も含まれます。
８.手術にともなう合併症や問題点
1）感染：もっとも重篤な合併症です。感染を起こすと膝痛増強や歩行障害をきたし入院治療が必要になります。原因としては、術後の糖尿病の悪化や歯疾患（虫歯・歯周病など）、膝周囲のケガなどがあります。
2）人工関節のゆるみ（図4）、破損、摩耗：術後も定期的な膝診察が必要です。
3）創部痛、創部知覚障害、ひざまずき困難：通常は時間の経過ともに徐々に改善します。膝当てパッド等の使用でひざまずきが容易になります。
1）下肢静脈血栓：近年、血栓予防薬が使用され血栓による障害は稀になっています。
4）術後の膝症状の回復時期：膝は周囲を筋肉でおおわれていないため、術後に膝創部の腫脹が比較的長くつづく（約3ｹ月）ことが多く、術後の膝痛の一因です。しかし術後3から4ｹ月頃になると膝の腫脹もおさまり、疼痛もさらに改善していきます。
5）日常生活動作と制限：術後は人工関節をできるだけ長持ちさせるために、重労働や過度のスポーツ、正座などの活動を制限しています。新たにスポーツや活動を始める際には主治医との相談するようにして下さい。
